张家口市召开2026年医保基金监管集中宣传月新闻发布会

4月13日，张家口市召开2026年医保基金监管集中宣传月活动新闻发布会。出席本次新闻发布会的有：市医疗保障局党组成员、副局长邓彬彬，市医疗保障局基金监管科科长曹光，桥东区医疗保障局党组书记、局长李建军，桥西区医疗保障局党组书记、局长王亚丽，经开区医疗保障局党组书记、局长王丽。参加新闻发布会的媒体有：长城新媒体、张家口日报、张家口日报融媒体中心、张家口电视台、张家口电台等新闻媒体的记者朋友。

首先，市医疗保障局党组成员、副局长邓彬彬就张家口市医保基金监管情况及集中宣传月活动安排情况作简要介绍。

2025年，市医疗保障局始终坚持医保政策实施到哪里，监管工作就跟进到哪里，坚决守住医保基金安全底线，切实守护好人民群众的“救命钱”、“保命钱”。

一是扎实开展医保基金监管效能提升年活动。明确了做实日常监管、做精飞行检查、做细专项整治等11项提升医保基金监管效能具体举措。始终把维护医保基金安全作为全市医保部门首要任务，牢固树立大监管理念，持续推动医保基金监管效能提升，持续巩固不敢骗的高压态势，织密不能骗的天罗地网，构建不想骗的长效机制。二是组织开展医保基金违法违规问题专项整治。联合市卫健委、市公安局、市中级人民法院等8部门印发了《张家口市2025年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，组织定点医药机构对照问题清单全面开展自查自纠，全市定点医药机构共主动上缴了违规基金955.81万元，进一步压实了定点医药机构规范使用医保基金的主体责任。三是开展医保基金常态化监管。将飞行检查、专项检查、日常检查、智能监控相融合，全面做实常态化监管，通过现场检查、疑点核查、智能筛查实现定点医药机构监督检查全覆盖。加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度，2025共检查定点医药机构2355家，解除医保协议77家，暂停医保协议120家，查处违规医保基金8022.52万元，行政处罚62家，行政罚款339.61万元。向纪检监察机关移交问题线索152例。

2026年医保基金监管集中宣传月活动的主题是：贯彻条例实施细则，筑牢医保基金安全防线。主要围绕以下几个方面开展：

一是扩大宣传覆盖范围。以系统解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》为核心，聚焦基金使用、监督管理、法律责任等关键环节，面向医保系统、定点医药机构、参保群众开展分层分类精准宣传，推动全社会明晰行为边界、严守合规底线、压实主体责任，让“不敢骗、不能骗、不想骗”的理念更加深入人心。

二是对内强化宣传教育。针对不同等级定点医药机构的医院负责人、科室主任、医务人员，系统解读《医疗保障基金使用监督管理条例》及《实施细则》,明确基金使用规范、监督职责、法律责任与处罚裁量标准。衔接我市定点医药机构管理、医保支付资格管理、药品追溯码应用、结算疑点核查等现行制度，做好政策贯通。突出欺诈骗保、过度诊疗、违规收费、串换药品、虚假结算、盗刷医保凭证等高频违规情形的认定与后果，让医保基金使用和管理人员牢固树立底线思维和红线意识，切实发挥少数的“头雁效应”，以“领导重视”带动形成“全面规范”。

三是引导强化社会监督。借助集中宣传月契机，鼓励各县区面向社会公开选聘医保基金社会监督员，重点从人大代表、政协委员、新闻媒体、医务人员、行业专家、参保群众等范围中选聘。完善社会监督员参与基金监管工作机制，强化社会监管辅助作用，更好实现政府监管与社会监督的良性互动、同向发力。

市医疗保障局基金监管科科长曹光对《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》进行解读。

2026年4月1日起国家医保局颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》(以下简称实施细则)正式施行。

《实施细则》共5章46条，主要内容包括：

第一章总则。明确立法依据和医保行政部门监管职责。要求各级医保行政部门依法查处医保领域违法违规行为，加强对服务协议订立、履行情况的监督，加强智能监管，健全各方参与的基金使用监管体系。

第二章关于基金使用。明确医保经办机构职责、协议管理措施、定点机构和参保人的权利义务等内容。细化规定了医保经办机构的职责范围，设定了定点机构在报送信息数据、做好支付管理、公示违规行为等方面义务，强化了定点机构提请行政部门协调处理的救济机制。

第三章关于监督管理。明确部门协作监管、异地监管协同、定点机构信用管理、定点机构人员支付资格管理等内容。细化规定了定点机构和参保人拒不配合调查的情形认定及后续处理方式，暂停定点机构结算、暂停参保人联网结算情形下相应费用的处理方式。

第四章关于法律责任。集中细化规定了违法行为的主客观认定标准、处罚裁量基准、行刑衔接等内容，特别是对基金损失计算及时点、支付方式改革下的违法行为认定、药品耗材追溯码追责适用、首违慎罚、轻微不罚等基层实践较为关注的问题进行明确。

第五章附则。明确长期护理保险参照适用，裁量基准等由省级以上医保行政部门另行规定。

《实施细则》的颁布实施，有利于提高医保基金监管精细化水平，有利于更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。市医保局将以《实施细则》颁布实施为契机，制定完善相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管，提升基金监管质效。

随后,桥东区医疗保障局党组书记、局长李建军，桥西区医疗保障局党组书记、局长王亚丽，经开区医疗保障局党组书记、局长王丽分别就记者关注的问题进行了解答。

2026年，市医保局将充分利用市医保局公众号、官方网站，畅通投诉举报渠道，公布举报线索邮箱、电话等，公开征集案件线索，严肃处理一批违法违规使用医保基金案件，对符合条件的举报人依规进行奖励，进一步营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。